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临床医学

随机临床试验的历史

作者:发表时间:2008-06-15 22:52:03来源:admin 浏览:

医学科学领域首次引入观察性研究见于希波克拉底的著述,提出不仅依靠合理的理论,也要依靠综合推理的经验[3]。对循证思维的进一步肯定见于阿拉伯医生Avicenna (980-1037)的著述 [4]。他提出居于动物实验并不能证实在人身上的效果,因此药物的实验应当在人体身上进行,而不是在狮子或马身上进行。而且,Avicienna建议药物应当在无并发症的病例中进行评价,应当有二种情况的比较和可重复性评价[4]

  来自中东的Avicienna医生的智慧思想后来可能通过丝绸之路传到中国。在中国,第一次提到对照试验见于1061年的《本草图经》(Atlas of Meteria Medica)[5]。这本宋代(960~1279) 的著述提到:“为评价人参的效果,需寻两人,令其中一人服食人参并奔跑,另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁”。Sackett等[2]引述个人交流的资料证实循证医学较早在中国引入。在清朝乾隆皇帝时期(1644~1901)编著的《考证》一书,考证的方法其用意为实践有证据的研究或研究硬的事实,以用于解释古代孔夫子有关干预的论述(551 BC)。
   循证医学的哲学与科学根基在18世纪得到了明显的巩固。英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价[6]。一名苏格兰航海外科医生Lind于1747年进行了治疗坏血病的对照试验,试验橘子和柠檬以及其它干预的疗效[6]。同他一起的同期其他临床研究人员创造性地将观察性、定量及实验研究引入内科学和外科学[6]。特别是George Fordyce于1793年发表了他的名为《力求改进医学的证据》(attempt to improve the evidence of medicine)一书[6]。在法国革命后期,循证的思想得到了进一步发展。1816年,Alexander Hamilton在其博士论文中描述了一项爱丁堡的大型对照试验评价放血疗法的效果[6]。患病士兵(n = 336)被交替分配到接受放血治疗组(占1/3)和非放血治疗组(占2/3)。放血组中35名士兵死亡,而非放血组仅6名死亡。这是至今为止发现的采用交替的方法产生对比组的最早记载之一[6]。当今已很难找到提倡放血疗法的事例。1898年, 丹麦医生Fibiger发表了其著名的血清治疗白喉的半随机对照试验[7]。在十九世纪九十年代,当时血清治疗白喉效果的证据存在争论[7]。动物实验表明治疗是有希望的,巴黎的Roux医生所进行的研究具有说服力。然而,某些临床医生在一系列的观察性研究中并未发现血清治疗的疗效[7]。此外,血清治疗的副作用如血清病是众所周知的;尤其是当医生们自己患白喉时却拒绝血清治疗更让人产生了怀疑[7]。Fibiger试验的目的是调查血清治疗对白喉患者发病与死亡的效果与副作用。在哥本哈根一所医院,入院的白喉患者除标准治疗外采用皮下注射白喉血清一日二次直至症状改善,而对照组仅用标准治疗。按入院日先后分配治疗,每隔一天新的病例接受标准治疗,另一天接受血清治疗。结果血清治疗组239例病人中8例死亡,而245例对照组中30例死亡。两组的差异经卡方检验(由Pearson1900年首次提出),P=0.0003,表明赞同血清治疗[7]
    一个绕有兴趣的问题激励Fibiger进一步发展他以前的试验。国际上,随机化的方法在1898年以前只在非临床试验中使用[8]。1884年,Peirce使用一副纸牌来决定重量变化的顺序用于调查小重量差异的感觉阈值[9]。Pierce的发明并未受到重视,而当今他已成为称之为实用主义哲学运动的奠基人之一[7]
虽然许多医师认识到缺乏证据的治疗方案对广大患者的健康是有害的,但是在20世纪上半叶,人类对疾病的诊断和治疗往往仍将在动物实验中得到的科学结论直接用于临床,并没有先用于人群观察疗效。例如用胃冰冻疗法治疗消化道出血[10]。后来人们逐渐认识到动物试验不能代替人的试验,并对长期以来单纯根据病理生理机制指导临床治疗的状况产生了疑问,认识到对医疗实践进行评价的必要性。二次大战后, 在20世纪直到第二次世界大战结束,人们对进行临床试验的兴趣缓慢增加[11,12]。1948年在英国医学研究会领导下开展了世界上第一个临床随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)肯定了链霉素治疗肺结核的疗效[13]。其中流行病学家和统计学家对于医务界起了科学的领导作用,改进了临床研究的质量。随机分组的运用控制了混杂因素,减少了偏倚,对于治疗性研究的正确开展有不可估量的作用。接着在1955年Truelove进行了胃肠病方面首项RCT,证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂[14]。1969年Ruffin的一项双盲RCT证实了胃冰冻疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的[10]。RCT的兴起使流行病学的多项理论和原则用于临床医学。许多学者认为RCT在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美。根据临床研究依据来处理病人的观念已经形成,大样本、多中心的RCT取代了以前分散个别的观察性研究和临床经验总结。RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程碑,也是循证医学证据的主要来源。
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