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德国医疗卫生体制考察报告

作者:选择作者发表时间:2015-03-23 10:38:46来源:国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报(第73期)》 浏览:

总的看,德国拥有相对发达和完善的医疗保险体系与医疗卫生服务体系,卫生总费用占GDP11.5%,保障了民众享有很高水平的医疗卫生服务。2012年,德国人均期望寿命达到了81岁,5岁以下儿童死亡率为4‰,孕产妇死亡率为7/10万,均处于世界领先水平。目前80%的德国民众对国家医疗卫生体制表示满意。中德两国在文化传统、价值观念、社会制度以及卫生国情等方面存在一定差异,但德国作为世界、欧洲大国和发达国家,在医疗卫生事业发展改革方面的经验和做法对我国具有借鉴意义。

一、关于德国医疗保险制度及其改革

建立较为健全的全民医疗保险制度,是德国医疗卫生体制中最基本、最重要也最具特色的制度。德国的医保在医疗卫生改革与发展中发挥了至关重要的“指挥棒”和“信号灯”作用,德国医改的实质是围绕医保体系改革展开的。1883年,俾斯麦时期的德国国会颁布了《劳动者医疗保险法》,建立起世界上第一个法定社会医疗保险制度。经过130年的运行和不断发展,德国已经形成了包括医疗保险、医疗服务和医药提供体系的完整高效的医疗保障体制,并经历了多次世界经济危机、两次世界大战和两德统一等重大考验,基本解决了德国人民的疾病保障问题,提高了生活质量,促进了社会稳定和谐。

(一)医保管理体制和架构

德国在医疗保险制度的管理上建立了一套既相互制衡又相互配合的精巧机制(见附图)。在联邦层面主要涉及卫生部、医保局、联邦联合委员会(GBA)、联邦医保最高联合会以及医保经办机构等五个方面。

    1、联邦卫生部。卫生部在医保方面的职责主要有3项:一是向联邦议会和联邦参议院提出立法建议,拟订法律草案。二是制订和完善相关政策。三是实施行业监管。联邦卫生部“掌舵而不划桨”,具体的专业性、审批性以及经办性工作一般由相应的其他机构承担。

2、联邦医保局。作为政府独立部门,其主要职责,一是负责医保基金的归集与再分配。二是负责医保基金的风险调节和运行监管。联邦医保局在业务上接受联邦卫生部的行业监督。

    3、联邦联合委员会(GBA)。GBA是德国医疗卫生行业最重要的社会组织,主要负责制定法定医疗保险报销目录以及门诊医疗服务技术标准等。医院、门诊和住院医师(包括牙医等)、医保等行业组织都是GBA成员单位。GBA作出的决策或决定,有关各方面必须遵守。GBA制定的重大政策需报卫生部审查。卫生部主要进行合法性审查(审查是否符合联邦法律和医疗卫生行为基本准则方面的要求),不审查具体的专业内容。GBA决策通过全体委员会议按照简单多数投票表决,作出决定。委员会议由13名委员组成,其中医保经办机构代表5人,医师代表5人(门诊医师2人,住院医师2人,牙医1人,其中住院医师代表含医院管理者),均由各自的行业组织选举产生;社会贤达等中立代表3人,由卫生部审查决定人选;委员任期6年。全体委员会议向媒体和社会公开,患者代表也可参加会议,但没有表决权。GBA下设9个部门,有专职工作人员约150人。GBA运行经费来源于医保经费,年均约为3000万欧元,一半用于专职人员的工资,一半用于委托外包研究论证服务。这种运作方式基本杜绝了医保目录制定等方面的贪腐和寻租行为。

4、联邦医保最高联合会。主要负责制定具体的医保管理政策,对医保经办机构实施具体监督管理,与医疗和药品服务涉及的利益方谈判价格,参与GBA的决策,反映行业诉求和争取行业利益。

5、医保经办机构。主要负责经办事务,属非营利性机构,相互之间存在竞争关系,根据市场法则优胜劣汰。近年来,德国允许投保人自由调换医保经办机构。通过竞争与合并,全国医保经办机构从1994年的1221家减少到目前的131家。医保经办机构运行经费从医保基金中支付,提取比例最多可达5%,但不能营利;有结余时,可对投保人返还部分保费或给予适当优惠;亏损时,可以向投保人追缴保费,但医保经办机构出于竞争考虑很少这样做。医保经办机构不得以任何理由拒绝任何人投保,不得经办私人医疗保险,也不得充当“掮客”,把投保人以任何形式介绍给其他的保险机构。目前,德国最大的医保经办机构(AOK)市场占有率约三分之一,有11家分公司,近5.5万名员工,设立了1250个地区服务中心,而最小的医保经办机构投保人不到10万人。政府鼓励经办机构兼并、重组,预计机构数目还将进一步减少。在内部治理上,医保经办机构设立管理委员会和理事会,管委会由雇主、雇员以及投保人代表组成,主席由中立人士担任,任期4年。管委会协商研究机构预算、制定中长期战略发展规划以及选举理事等重大事宜,按简单多数的原则作出决策。理事会负责执行管理委员会的决策,成员属于医保经办机构专职人员。

医生、医院等行业自治组织也参与医保管理相关工作。这些组织分别代表相关利益群体,在联邦卫生部的宏观管理和政府提供的平台上就医疗保险制度具体内容进行协商,促进制度不断完善。

(二)医保制度设计

德国医疗保险制度主要分为法定医疗保险和私人医疗保险(商业保险),两者相互补充。其中,法定医疗保险为主干,强制性要求雇员参加,覆盖全国91.5%的人群;私人医疗保险覆盖8%左右的人群,主要是自由职业者和收入比较高的人参加,公务员因历史沿革等原因也参加私人医疗保险。按照德国法律规定,医保基金征缴上体现共济性,年收入低于53550欧元以下的雇员必须参加法定医疗保险,超过这一收入标准的,可自主选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。法定医疗保险实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制,总的缴费比例是15.5%,大体上由雇主和雇员各缴一半。法定医疗保险人均筹资约2200欧元(约合人民币17030元)。家庭中有工作的人按规定缴费参保,没有收入来源的家属可以免费联保,“一人投保,全家受益”,所需经费由政府财政补助,目前财政专项补助每年达到104亿欧元。退休和失业人员个人继续缴费,雇主缴费部分分别从养老保险基金和失业保险基金中支付。2009年起,医保改革建立了不同人群间的医保基金风险调节机制,医保经办机构收取医保资金后统一上缴到联邦医保局,由医保局根据风险平衡计算后将资金再分配给各医保经办机构。对于小于20人的企业,当其雇员因病假或产假误工时,医保经办机构可返还部分保费,为小企业减负。

(三)医保支付制度改革

2003年起,德国在全国范围内逐步对法定医疗保险推行DRGs(按疾病诊断相关组付费)支付制度改革,这是德国医改的重要内容。DRGs将医院从按日付费改为按病种付费,目前制定了1000多个病种的给付方式和编码分类,并把每一病种分成不同的等级,明确不同的费用给付标准,按统一的固定费率支付,这就从实质上规定了医疗服务的具体价格。因此德国DRGs不仅是一项支付方式,也是医院运营成本的定价依据和标准,这项制度至今还在不断发展完善,并已经在控制费用增长、缩短平均住院日以及加快病床周转等方面发挥了重要作用。德国平均住院日已从1991年的14天下降到现在的8天左右,避免了类似美国医疗费用增长过快(约占GDP17%)而难以为继的困扰。

(四)医保支付待遇

投保人无论缴费多少,获得的法定医疗保险待遇都是相同的,医保目录内的服务几近免费,个人需要缴纳的费用主要有:每天缴纳10欧元的床位费(每年最多缴纳28天),以及少量药品费用等,医保目录以外的项目由个人负担。

(五)医保地位和作用

医保在德国的医疗卫生体制中处于枢纽地位,带动了医疗、医药、医师等各方面的改革与完善,发挥着基础性作用。医保经办机构在竞争中有活力、有动力,主动对医师、医院和零售药店等“保险签约对象”运用信息化等手段实时监控,对违规行为按照规定予以处罚,引导和规范其行为。同时,医保经办机构还积极在偏远地区配置医务人员,提供移动和远程式医疗卫生服务,改善医疗卫生服务的公平性和可及性,以争取和吸引更多的投保人。

     二、关于德国的卫生服务体系和公立医院改革

多年来,德国加强医保、医院、医师与医药的管理和协作,逐步构建了分工明确、功能协作、资源整合的医疗卫生服务体系,同时推进公立医院改革,不断提高医疗卫生服务效率、质量和水平。

(一)科学制定和强力实施医疗卫生规划

德国对医疗卫生资源宏观管理有严格的区域规划,政府医疗资源规划具有很强的权威性和约束力。公立医院和大部分私人医院是在政府规划下设立的,受相关法律规制,确保医疗服务设施的合理布局。医院若没有按照规划设立,法定医疗保险不予签订支付合同。医师开设诊所必须遵循规划,其准入由州医师行业组织负责审批,审批实行规划限额制,额满后新申请人员必须候缺,待有缺额时才能批准设立新诊所。比较而言,我国基层诊所的设置放得比德国“宽”得多,发展潜力比较大,且卫生规划的权威性不如德国。

(二)医疗机构分工明确

德国医疗服务体系按功能大致划分为四类,各自的业务范围和分工比较明确。一是私人诊所,由开业医生自己筹资建立,大部分为全科医生,主要负责一般门诊检查、咨询等,通过提供医疗服务获得收入。私人诊所不提供住院服务,但允许借用医院的手术室和设备实施适宜的手术。我们考察的MVZ社区门诊服务中心就属于此类。二是医院,主要负责提供各种形式的住院治疗服务,除急诊外,不提供门诊服务,教学医院因研究和教学目的才设有门诊。三是康复机构,负责医院治疗后的康复。四是护理机构,负责老年人以及残疾人的护理。目前,德国有约44%的医生独立开业,48%的医生受雇于医院。

德国医院主要分为三类:一是公立医院,由政府和社会团体或社会保险机构提供资金开办,500张床位以上的大型综合性医院主要是公立医院。二是私立非营利性医院,由宗教或慈善团体和各种基金会捐资兴建,床位规模主要集中在200500张之间。三是私立营利性医院,床位规模不超过100张。在上述机构中,非营利性医院约占2/3,公立以及私立非营利性、营利性医院各占1/3

近年来,德国康复医院床位数占比相应提高,老年护理和长期保健机构的床位数占比快速增长,新增资源主要来源于社会投资。

(三)推进公立医院改革

一是改革公立医院的管理体制。在公立医院实行自主化和法人化改革,使其逐步成为独立法人,采取董事会(理事会)下的院长负责制。德国夏洛特医院是欧洲最大的公立医院,建院已有300多年,在东西柏林统一后重组,现有病床3011张,年住院病人13万多,在董事会领导下,管理层得到比较充分的授权,同时受到监事会等有力的制约和监督。二是加强精细化管理。德国完善现代医院管理制度,通过流程优化、财务成本控制、标准化管理等手段提高效率,降低成本,同时重视运用信息化以及绩效体系评价、支付体系等多种手段强化管理。三是保证医师良好的待遇。德国公立医院医师工资是比较稳定的,由医师行业公会和雇主谈判确定医生工资,主治医以上级别的医生收入明显高于一般住院医生,年均约为9.5-9.8万欧元,为社会平均工资的3-4倍左右。个人开业医师根据自身服务质量和数量等获得相应的报酬,一般要高于在医院工作的医师。医院内部建立了较为复杂细化的激励考核机制。四是在医疗纠纷处理上,医院和医生都必须参加医疗责任险。一旦发生医疗事故,由医师行业组织负责鉴定仲裁,由保险公司负责相应的理赔工作。五是完善补偿机制。对医院实行医保和政府投入为主的“双重补偿”:医院的基建和设备投资、教育、科研等费用来源于财政,而医院的日常运营经费则来自于医保。夏洛特医院年收入约为13亿欧元,其中来源于医保8亿欧元,约占61.5%,政府补助人员培训、教育和科研约2亿欧元,约占15.4%,政府补助基建和设备费用2.6亿欧元,约占20%,其他收入0.4亿欧元,约占3.1%六是注重控制药品费用增长。对每个药品都规定了基础价,如属专利药,可以在基础价上进行一定的加价。但是,药品生产企业必须提供充分的证据证明专利药确有新的疗效,否则在一年后价格要回到基础价。GBA内设专门部门,负责药物疗效性有关研究,同时也委托独立的第三方开展药物经济学研究。

(四)规范医师管理和培训

联邦和各州的医师行业组织是医师管理的自治机构,负责对医师的注册、登记、规范化培训以及继续教育等方面的具体实施工作。医学生在6年大学毕业后,参加为期5-6年的住院医师规范化培训,之后再参加相应的培训和继续教育,继续教育实行学分制管理。

(五)严格医师多点执业管理

德国的医师实行“双轨管理”:住院医师完成规范化培训后,一是可以选择自主开业,成为诊所医师,纳入诊所医师联合会等行业组织管理;二是可以选择去医院就业,成为医院医师,纳入医师行业公会等行业组织管理。双轨之间不交集,一般不存在多点执业关系。为了加强医疗质量管理,维护医疗服务行为的连续性,德国对医师多点执业的管理较为严格。医院中的主治以上医师经所在医院批准后可以到医联体内的其他机构执业,执业时间和报酬分配等由医师和拟多点执业的医疗机构协商确定,到医联体以外执业很少能够获得批准。夏洛特医院不允许住院医师到外院执业,到该院来执业的外院医生也极罕见。但医师在医院间“跳槽”、辞职、流动是允许的。比较而言,德国的医师多点执业的“开放程度”低于我国。

三、启示和借鉴

“他山之石,可以攻玉”,我们应从德国医疗卫生改革中汲取正能量,认真总结其利弊得失,找寻符合我国国情的医改路子。结合当前我国深化医改的重点工作,我们认为可从以下8个方面借鉴德国医疗卫生体制改革的经验。

    (一)加强医疗卫生事业的法制化管理

加强法制建设,提高依法治理医疗卫生事业的水平和能力,是卫生事业健康发展的关键。在德国,医疗卫生方面的立法是联邦卫生部最主要的职责。推行法定医疗保险的法律有《社会法典》、《社会健康保险法》、《法定医疗保险组织结构发展法》、《法定医疗保险可持续发展和社会公平融资法》、《加强法定医疗保险竞争法》等,用于规范医院运营成本及其补偿的法律有《全国医院价格条例》等,规范医院投入成本及其补偿的法律有《医院筹资法》、《住院医疗服务费用补偿法》,配合推行费用控制的法律有《病例费修订法》等,还有一系列授权和明确行业组织职责、地位、作用和行为规范的法律。卫生法律的数目众多、类别齐全、规定细致、实施权威,法律很细,有的很小,但很管用。而我国在医疗卫生领域还缺乏基本卫生法,近年来我国医改中的一些重要经验和成效也还没有上升到法律层面。为此要认真研究贯彻落实党的十八届四中全会精神,加快基本医疗卫生法的立法进程,修改完善重要的专项性法律法规,建议对比较成熟的文件尽量转化为政府法规条例,提高依法行政的水平,彰显依法治国的成效。同时综合研究和分析深化医改中的新经验、新成果,适时凝炼为法制化成果。鼓励地方在一些方面先行立法。政府依法办医,部门依法管医,医院依法行医,群众依法就医。

(二)加快推进公立医院改革

目前,第二批县级公立医院综合改革试点县已扩大到1011个,覆盖全国50%以上的县(市),改革方向明确、路径清晰,明年要在全国推开。公立医院改革国家级试点城市已经扩展到34个,明年还要继续扩大。城市公立医院规模更大,运行更复杂,改革要充分借鉴德国医改经验,加快推进。一方面加强顶层设计,近期印发城市公立医院综合改革试点的指导意见,明确改革的基本原则、基本目标和基本路径,把握改革的重点任务、优先顺序和推进方式,做到分类施策、务实操作、务求突破。另一方面,要积极鼓励和大力推进地方实践。确定几个改革意识强、基础好、有代表性的省份为深化医改试点省,将城市公立医院改革作为重中之重,加强组织领导、政策指导和督促推进,为全国公立医院改革探索出宝贵经验。

(三)改革与完善医保制度

当前我国医保制度改革发展迈入了新的“十字路口”,突出表现为既面临着经济下行压力、民众预期不断增加等外在挑战,也面临着医保自身在制度融合、支付体系、费用控制、精细管理以及联动改革等方面的内在挑战。从德国的经验看,当前重点要按照有利于实现医疗、医保、医药“三医联动”和促进实现人人享有基本医疗卫生服务的原则,遵循先易后难的改革思路,总体设计、分步实施、平稳过渡、逐步推进医保制度整合工作。

(四)加快推行以DRGs为核心的支付制度改革

德国是推行DRGs支付改革较为成功的国家,在开发DRGs信息系统、实施医疗质量监管、加强费用控制以及开展医疗绩效评价等方面的成功经验对我国有着重要的参考价值和借鉴意义。中德双方前期已经就推行DRGs开展了大量的政策研究、人员培训和技术交流等方面的工作,具备了很好的合作基础。通过改革,要推进我国的付费方式从按项目付费到按人头、按病种、按床日付费发展成为住院支付以DRGs为主,按项目、按床日和按人头多种支付方式并存的支付制度。要充分考虑我国疾病谱特点以及中医药特色,完善临床操作编码,研究创建具有自主知识产权的中国DRGs体系,建立符合我国国情的DRGs支付和管理规范以及相关的保障政策体系。拟组织选择100个左右的病种首先在公立医院改革试点地区开展DRGs改革试点工作,带动公立医院提升精细化管理水平,邀请德国专家参与业务指导和学术交流等。

(五)增强医疗卫生资源配置规划的刚性约束力

德国联邦和州层面均以立法形式规划医疗卫生服务资源,在实施上具有强制约束力。我们要以保障人民群众健康为中心,优化卫生资源结构,合理配置各类卫生资源,建立健全医疗卫生服务体系。结合正在制定的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》,同步建立相应的规划实施和保障机制,推动地方制定区域卫生规划和医疗机构设置规划,加强对地方普遍性考核和评价,确保规划实施落地生根。

(六)坚决破除公立医院以药补医机制

德国各级各类医疗机构不存在“以药补医”问题,且对医生、医院的考核、收入也不与药品、检查挂钩。德国医疗费用中的药品和耗材费用占比远低于我国。为此,我们要坚定不移地推进取消以药补医机制为关键环节的公立医院综合改革,完善药品招标采购和流通体制改革政策,扭转公立医院多年来存在的不合理创收机制。当前重点是要尽快建立与医疗卫生行业高风险、高技术等特点相适应的薪酬制度,同时调整医疗服务价格,合理体现医务人员的技术价值和市场价值,使医务人员收入合理、规范、透明。实现按劳分配、优绩优酬、同工同酬,坚决禁止将医务人员个人收入与医院药品和检查收入挂钩的做法,逐步提高人员经费支出占业务支出的比重,使医生能够体面而受尊重地劳动,稳定和吸引优秀人才。德国医务人员支出占医院支出的60%以上,而我国目前仅占到28%左右。支持和鼓励医改试点省和公立医院改革试点城市率先建立符合行业特点的医务人员薪酬制度和调整医疗服务价格,将人员年支出占医院总支出的比例逐步提高到40%-50%以上。

(七)加强基层卫生和公共卫生工作

    德国基层诊所几乎都由私人举办,多为营利性的,所需资金来主要源于医保。因此,德国医保的“钱”指挥着基层诊所的设立、运行和管理,而公共卫生服务在基层比较薄弱,医保给钱就做,没钱就不做,没有形成如我国较为健全的遍布城乡的公共卫生和基层医疗卫生服务体系。加上德国门诊和住院服务截然分开,虽然从“物理隔离”的角度实现了分级医疗,但无疑增加了病人重复用药、检查和手术的可能性,这些都是我们应该汲取的教训。我国有13亿多人口,传染病和突发事件频发,在深化医改中,我们要继续发挥我国的优势不动摇,坚持保基本、强基层、建机制的基本原则,建设一支强有力的公共卫生队伍和公立医院骨干队伍,进一步健全公共卫生和基层医疗卫生服务体系,同时推进建立分级医疗制度。

(八)积极发挥社会组织的作用

   德国政府和社会组织两个“轮子”共同驱动德国医疗卫生体制的创新、改革与发展。政府对行业组织一般没有直接的资金支持,但国家通过立法形式授予行业组织相应的管理权力,保证政府宏观调控和行业自治的高度契合。如国家法律规定医师必须参加医师联合会,医师收入的0.5-0.6%作为会费维持该联合会的运转。我们应下决心转变政府卫生管理职能,培育和发展医疗卫生行业的社会组织。当前要坚持疏堵结合的原则,既要加强和完善立法,修订《执业医师法》等现有法律,赋予社会组织应有的法律地位、相应的权力,明确其稳定的资金来源,同时加强对社会组织的监管,开正路、堵邪路,促进其健康发展。

附图:

德国医保管理框架(联邦层面)


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