医保发[2023]25号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发 [2020] 20 号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发[2023] 17号）相关要求，全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，深化全国医疗保障信息平台智能监管子系统应用，进一步深入推进智能审核和监控工作，织密织紧基金监管防线。现就相关工作通知如下：
一、明确目标任务
2023年，聚焦医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，主动适应按病组付费（DRG）/病种分值付费（DIP）支付方式下的基金监管，推进系统落地应用，到2023 年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。到 2025 年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
二、加强“两库”建设应用
（一）准确把握“两库”建设重点。要厘清“两库”的关系规则库建设要重点理顺规则的运行逻辑，保持规则合理的粗细度设置合理闽值、定期分析维护，加强规则库体系的管理。知识库建设要重点把握规则对应知识点的准确性、完备性，及时维护更新。智能审核和监控引擎通过运行规则并调用对应的知识发挥作用，要通过加强“两库”建设提升引擎运行效率和结果的精准性
（二）赋予统筹地区“两库”本地化权限。省级、地市级医保部门在国家“两库”框架体系之下推进“两库”同步更新和本地化应用，强化“两库”建设应用的科学性、精准性。赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、闽值、应用场景等。省级医保部门要加强规则体系管理，本地化应用的规则应按规则逻辑形成与国家“两库”的对应，按国家规则编码规范进行编码，无法与国家规则形成对应的本地规则应进行本地编码。
（三）科学设置指标闯值并逐步上线应用规则。各统筹地区医保部门要综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度，以及与实际工作情况相匹配，并督促定点医药机构提高申诉、复核能力，合理确定上线规则数量和相关指标、闽值，做到成熟一条应用一条。应用中动态调整规则和知识，持续提升规则精准性和有效性。对于“假阳性率”较高的规则，要及时修改对应的知识点，调整参数、闽值，实用性不强的规则要及时停用。
（四）持续用好用活“两库”。对于“明确违规”的规则运行结果，要加强监管和干预，实现对违法违规行为的自动拦截，对于“可疑”的规则运行结果，要充分听取定点医药机构的意见，建立和畅通申诉渠道。要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，与定点医药机构充分沟通，处理好医药机构申诉意见。要做好规则应用效果评估，加强各类规则应用情况统计，及时跟进评估应用效果，在应用中把握规则强度的递进，调整规则对应知识点的配备，探索形成科学合理的监管标准，逐步固化合理类规则的“金标准”，不断优化规则应用效果，提升“两库”智能化水平。
三、优化智能审核和监控流程
（一）科学划分事前、事中、事后流程。智能审核和监控基本工作流程包括数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等环节。以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒，并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警。事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，经办机构在该过程中对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。事后监管由医保行政部门、基金监管专职机构、经办机构等对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段，拓展事后监管核查的广度和深度，对发现的违法违规费用予以追回，并依法依规作出行政处罚、协议处理，对涉嫌犯罪的案件，及时移送有管辖权的公安机关。事后监管应重点开展大数据监测分析，注重整体性、趋势性、关联性，对各类监管对象准确画像，为现场检查和行政执法提供支持。
（二）鼓励定点医药机构开展事前提醒。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。定点医药机构对医保基金结算单据在申报前进行预审、自查。
四、推动经办机构全面智能审核
（一）对全量结算单据全覆盖审核。各级经办机构要以统筹区为单位，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。对事前已提醒预警但定点医药机构未遵从的问题，在事中审核阶段要通过人工开展重点审核。对直接结算的异地就医实行就医地管理，就医地经办机构负责审核在本辖区发生的异地就医费用。
（二）完善内部管理流程。各级经办机构要建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制合理设置各环节审核重点、办理时限。明确审核人员权限，确保审核过程和审核结果可追溯，规范自由裁量，堵塞审核漏洞。初审、复核、复审岗位设置应相互分离、相互制约、相互监督，根据岗位需要对各环节数据信息进行权限控制，建立各岗位数据访问、操作、维护、保密等管理制度和有效的信息流转反馈机制。健全智能审核和监控提示疑点问题的核查处理机制，加强与定点医药机构沟通反馈，健全违规资金拒付和追回流程，确保违法违规问题得到有效处理。
（三）强化统筹地区和定点医药机构主动性。要强化统筹地区使用主体责任和主动性，赋予统筹地区医保部门在规则选用、引擎调用、审核流程、审核人员权限设置等方面充分的自主权限。要加强智能审核和监控管理，与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。
五、拓展智能监控应用场景
（一）做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管。要针对门诊共济保障涉及的基金使用和监管对象行为新特征，通过频繁门诊、频繁购药、诊断与患者性别或年龄不符、超量开药等异常行为，锁定高风险医保账号和人员，并据此查实相关机构和人员违法违规行为。要推动定点零售药店按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。要对定点医疗机构门诊医疗服务行为进行事前提醒、事中审核、事后监管。有条件的地区探索加强对定点零售药店的场景监控。探索建立价格监测机制，加强结算价格联动。
（二）加强 DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监控充分运用医保结算清单信息异常、结算明细信息异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码异常、手术操作编码与性别不符、诊断编码与手术操作编码不符等规则，通过结算清单的信息异常提示诊断编码与手术操作编码的校验关系等，不断提升DRG/DIP 数据质量。要着眼DRG/DIP 支付方式监管，加强对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用等监管规则的研究和开发。同时通过开展病种/病组费用比较分析，重点病种/病组监测，发现医疗服务不足、高编高套等行为疑点。
（三）应用新技术全面赋能基金监管。依托医保电子凭证、人脸识别等技术开展参保人员、医保医师身份真实性认证。加强新技术在智能监控中的应用，推动人工智能向医疗保障监管全面赋能，实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警。依托大数据技术推进数据互通、场景互联，探索以患者为中心 归集诊疗数据，建立相关主题的大数据模型，加强对高风险人群、机构的诚信画像以及对欺诈骗保行为的风险识别。开展异地就医与本地就医诊疗行为及费用数据的比对分析，强化异地就医基金监管要综合应用医疗保障智能监控和大数据分析手段，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。
六、工作要求
（一）加强组织领导。各级医保部门要充分认识全面推进医疗保障智能监控对提升医疗保障基金监管效能的重要作用，强化省级医保部门组织领导和统筹地区使用主体责任，统一安排部署，协调推进落实。加强行政监管、信息化建设、经办实施的工作协同。行政监管部门要牵头抓总，统筹推进“两库”建设、系统落地，确保取得实际应用成效。信息化建设部门要做好系统建设、数据支撑，充分保障业务需求落地。经办机构要用好智能监管子系统开展智能审核，实时评估反馈“两库”应用效果，不断优化迭代“两库”。要主动衔接公安、卫生健康、中医药管理药品监管、民政、市场监管等相关部门，加强信息交流和数据共享，实现联动响应。
（二）健全工作机制。国家医保局将定期调度各地智能审核和监控情况，通报工作进展，将智能审核和监控应用成效纳入年度基金监管综合评价，作为重点评价指标。每年选取 30-50个应用成效较好的统筹地区作为“智能审核和监控技术示范”，提炼典型做法和有效经验，适时总结推广，提高全系统智能监控工作成效。各省级医保部门要指导辖区内各级医保部门建立智能审核和监控工作管理机制，加强工作协调与调度通报，指定专人从事智能监管相关工作，加强人员专业能力技能培养，注重在各统筹地区培育智能审核和监控业务骨于。要健全规则、知识上线发布的管理机制，业务人员与信息化人员双账号、双校验管理，不得将规则、知识启停用权限交第三方人员单独行使。
（三）夯实数据基础。各省级医保部门要按照《关于进一步明确市县级医保部门数据应用模式的通知》（医保网信办 [202212号）提出的规范数据应用的模式，为统筹地区医保部门智能审核和监控、大数据分析提供数据支撑，充分保障统筹地区全面使用、分析本地区医保结算数据的权限。要强化数据源头治理，督促定点医疗机构规范填写《医疗保障基金结算清单》，全量上传协议管理和基金监管所需数据，并加强医保信息平台结算清单校验功能，提升数据准确性、全面性。健全数据安全工作机制，严格按照相关法律法规要求，提高信息安全防护和应急处置能力，确保网络信息安全。
（四）做好沟通宣传。各级医保部门做好衔接配合，强化沟通互动，及时解决工作中遇到的问题。加大政策宣传解读力度，强化与定点医药机构沟通对接，主动回应社会关切，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。智能审核和监控工作中的问题及时向国家医保局反映。
国家医疗保障局
2023年9月8日
