文章来源：中华精神科杂志, 2023, 56(6): 407-412.
作者：王刚 冯媛 柳进 李楠 詹思延 方贻儒 姚志剑 荣晗 王小平 张玲 李凌江
作者单位：首都医科大学附属北京安定医院 中南大学湘雅二医院 北京大学第三医院临床流行病学研究中心 北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系 上海交通大学医学院附属精神卫生中心 南京医科大学附属脑科医院 深圳市精神卫生中心 深圳市康宁医院
摘要
为进一步提升中国抑郁障碍患者规范化筛查及诊断与治疗水平，实现抑郁障碍临床实践标准化，提高我国抑郁障碍防治水平，由中华医学会精神医学分会、国家精神疾病医学中心和国家精神心理疾病临床医学研究中心（中南大学湘雅二医院、首都医科大学附属北京安定医院）联合发起，共同制定《中国抑郁障碍防治指南（2024版）》，北京大学循证医学中心提供方法学支持。指南制订委员会将遵循国际指南制定与报告相关规范，组建多学科专家团队，采用GRADE方法，制订基于循证证据的中国抑郁障碍防治指南。该计划书主要阐述指南制订的意义及目的，证据检索与质量评价方法，指南制订流程，指南的发表、实施与传播计划。
一、背景
抑郁障碍是最常见的精神障碍之一，是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，伴有不同程度的认知和行为改变，可出现幻觉、妄想精神病性症状，常会造成不同程度的功能损害，影响患者的工作、学习和社会生活，严重时可导致自杀。抑郁障碍是全球精神障碍所致疾病负担的首要原因，已成为全球重大公共卫生问题 ［ 1 , 2 ］ 。抑郁障碍复发率高达75%~90%，是一种终生性疾病 ［ 3 ］ 。中国精神卫生调查显示我国抑郁障碍终生患病率为6.8% ［ 4 ］ ，总患病人数超过9 000万。41.1%的患者共病至少一种其他精神障碍，包括焦虑障碍、物质使用障碍、冲动控制障碍等 ［ 5 ］ 。与1990年相比，2019年中国抑郁症患病率增长了22.01%，伤残调整生命年增长了14.70% ［ 6 ］ 。2016年，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》 ［ 7 ］ ，将抑郁障碍的防治工作提升到国家战略层面。然而，目前我国抑郁障碍的临床诊疗现状并不理想，识别率、治疗率和充分治疗率分别为21%、9.5%和0.5% ［ 5 ］ 。
为提高我国抑郁障碍防治水平，中华医学会精神医学分会抑郁障碍研究协作组组织国内有关专家分别于2007年、2015年制定了《中国抑郁障碍防治指南（第一版）》和《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》，两版指南对我国开展抑郁障碍的防治工作起了很好的指导作用，其中第二版在国际期刊上进行了发布 ［ 8 ］ ，有效提升了我国指南的国际影响力。近年来，随着国际上抑郁障碍研究证据不断增加，许多国家和地区相继修订或更新了抑郁障碍指南；同时，国际诊断分类标准在进行更新，中国人群的抑郁障碍防治领域也不断涌现有影响力的研究，形成新的循证医学证据，为我国抑郁障碍防治指南修订提供了契机。
因此，中华医学会精神医学分会、国家精神疾病医学中心和国家精神心理疾病临床医学研究中心（中南大学湘雅二医院、首都医科大学附属北京安定医院）联合发起，决定共同制定《中国抑郁障碍防治指南（2024版）》（以下简称“指南”）。指南的目标是充分考虑我国抑郁障碍临床诊疗中的特点，针对筛查、评估、诊断、治疗和预防康复等关键临床问题，基于当前可获得的最佳证据，以临床实践和应用为导向，为临床医务工作者提供科学、规范的指导，以期推动我国抑郁障碍的规范化诊疗，改善疾病预后和降低疾病负担。
二、方法
（一）原则
指南制定遵循世界卫生组织《指南制定手册》 ［ 9 ］ 和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的原则与方法 ［ 10 ］ ，符合指南研究与评价工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ，AGREEⅡ） ［ 11 ］ 的要求，按照卫生保健实践指南报告条目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare， http：//www.right-statement.org） ［ 12 ］ 的标准，进行方法学构建和撰写。指南制订的关键步骤和时间线见 图1 。
图1 指南制订的关键步骤和时间线
（二）指南制定机构及注册
由中华医学会精神医学分会、国家精神疾病医学中心和国家精神心理疾病临床医学研究中心（中南大学湘雅二医院、首都医科大学附属北京安定医院）联合发起制定。已经在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guideline Registration for Transparency，PREPARE）进行双语注册（注册号：PREPARE-2022CN779）。
（三）指南制订工作组
指南制订工作组成立于2022年11月，由指南指导委员会、指南制订组、指南秘书组、证据评价组、外审专家组共同构成。
1.指南指导委员会：指南指导委员会由7名抑郁障碍领域资深临床专家和1名循证医学专家构成。主要职责：（1）确定指南整体设计；（2）组建和领导各小组开展工作；（3）审核及批准指南计划书；（4）批准临床问题；（5）监督指南制订质量；（6）审核并管理利益冲突；（7）批准最终推荐意见和审定指南全文。
2. 指南制订组：指南制订组由21名抑郁障碍学科领域专家构成，分别来自全国11个省级行政区。主要职责：（1）与指导委员会共同确定指南范围；（2）根据目标人群、方案或干预措施、对照及可能的结局（population，intervention，comparison and outcome，PICO）原则构建临床问题并遴选结局指标；（3）查阅文献，完成证据搜集并提交至证据评价组；（4）参加专家会议和访谈，达成推荐意见共识；（5）撰写指南（文字、图表和附录）；（6）交叉互审，修改定稿；（7）提交指导委员会审核。
3. 指南秘书组：指南秘书组由3人组成，均为既往有参与指南编写经验的精神科医生，2名高级职称，1名中级职称。主要职责：（1）协调指南制订过程中的行政事务工作；（2）进行指南注册，撰写指南计划书；（3）组织开展临床问题及结局指标重要性调研；（4）组织德尔菲专家共识、网络视频会议或专家面对面现场共识会议；（5）文件汇总、整理、编辑与管理。
4. 证据评价组：证据评价组由4名循证医学、42名专业人员构成。其中专业人员需要具有精神科临床医学或临床研究背景，每个章节负责的编委推荐2人。证据评价组按照章节分工划分为4个小组，每个小组配备1名循证医学人员，基于社交软件建立小组沟通群。在经过统一培训后，由专业人员进行初步评价，并采用在线集中办公的形式对各章节评价的证据案例进行展示、讨论，以统一评价质量和标准。主要职责：（1）优化临床问题并进行解构；（2）与指南制订组讨论检索内容和检索策略；（3）检索、评价、合成和分级证据；（4）制作证据总结表和推荐意见决策表；（5）协助指南制订组形成推荐意见。
5. 指南外审专家组：指南外审专家组由8名没有与指南相关利益冲突且从事抑郁障碍领域的临床医学专家，及患方代表组成，包括精神病学专家2名，心理学专家1名，神经内科专家1名，公共卫生专家1名，方法学专家1名，临床药学专家1名，患方代表1名。主要职责：对指南全文提出意见与建议。
（四）指南的应用范围
本指南适用于中国抑郁障碍的筛查、评估、诊断、治疗、预防与康复。
目标人群为所有拟诊和确诊为抑郁障碍的患者。使用人群为各层级精神专业和心理专业人员、为抑郁障碍患者提供医疗服务的相关专业人员（如其他临床科室医护人员、临床药师、康复师等）、公共卫生专业人员、精神卫生管理与政策制定者、科研工作者和医学院校师生等。应用场景为上述人员所在工作机构。
（五）利益冲突声明和资助
所有参与指南编制工作的成员均要求填写利益冲突声明表，包括经济和非经济2个方面，并对可能存在的利益冲突进行管理。利益冲突声明表留存于指南秘书组，并需在指南中进行公开发表。本指南未接受任何医药企业基金资助。
（六）临床问题的确定及评价
各章节的临床问题，由指南制订组在第二版指南临床问题的基础上，通过查阅国内外指南、共识，结合当前临床诊疗发展趋势，提出增补问题，整理后形成可能的临床问题清单。采用问卷星将清单形成电子问卷，秘书组通过网络发放问卷，对象包括来自全国各层级医疗机构的精神科从业人员，以及公共卫生或管理人员。采用李克特7级量表（7-point Likert Scale）设计最终版问卷：1代表非常不重要，7代表非常重要。5~7分表示该问题重要，应纳入指南；1~3分表示该问题不重要，不同意纳入指南；得分在两者之间的问题表明存在争议，经返修后进行第2轮问卷调查，直到得出是否同意纳入指南的结果。最终纳入指南的临床问题将基于问卷调查结果、问题重要性排序和指南指导委员会讨论形成。
（七）证据的检索、评价与合成
1.证据的检索：本次指南检索数据库包括英文库4个：Pubmed、Embase、Cochrane Library、PsycINFO，中文库3个：中国知网数据库、中国生物医学文献数据库和万方数据库。纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析等证据。当没有可用的系统评价或Meta分析时，检索上述数据库纳入原始研究（包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、横断面研究等）获取证据。此外，在世界卫生组织网站（World Health Organization，WHO），美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse，NGC），国际指南协作网（Guideline International Network，GIN），加拿大情绪和焦虑指南网络（The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments，CANMAT）和英国国家临床优化研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）等国际网站检索公开发表的抑郁障碍相关指南和资料。检索时间为从2014年1月至2023年3月，限定语言为英文或中文。对纳入的文献进一步追溯其参考文献，对相关指南、灰色文献进行手工补充检索。检索工作由专业人员和循证医学人员共同完成，在专业人员提出关键词、检索策略后，由具有检索经验的循证医学人员逐一修订检索式后执行。详细的检索策略及纳入文献的情况将在指南附件中列出。具体检索词将根据每一个临床问题制定。
2.证据筛选及数据提取：根据题目、摘要和全文顺序逐级筛选文献，并根据预先设计的资料提取表，提取纳入研究的信息。每篇文献的筛选和信息提取工作均由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论解决或咨询第三方。
3.方法学质量评价：运用系统评价偏倚风险评价工具AMSTAR量表对纳入的系统评价、Meta分析和网状Meta分析进行质量评价。使用偏倚风险评价工具RoB 2（Revised Tool for Risk of Bias in Randomized Trials，针对随机对照试验）、QUADAS-2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2，针对诊断准确性研究）、QUADAS-C（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-Comparative，针对诊断试验准确性比较研究）、ROBINS-I（Risk of Bias in Non-randomized Studies-of Interventions，针对非随机干预性研究）、ROBINS-E（Risk of Bias in Non-randomized Studies-of Exposures，针对非随机暴露性研究）对相应类型的原始研究进行方法学质量评价；评价过程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论解决或咨询第三方。
4.证据体的形成：当AMSTAR评价结果显示现有系统评价的方法学质量高，但发表年份大于2年，则对该系统评价进行更新。当AMSTAR评价结果显示现有系统评价的方法学质量低，或者筛选之后发现某一PICO问题没有系统评价时，首先进行系统评价制作。当无法进行系统评价制作时，选择高质量的随机对照试验支持指南的推荐意见，对于重要性较高的问题检索原始研究证据进行评价和综合。当 RCT证据缺乏，存在间接性或证据体质量极低时，补充纳入非随机对照试验或观察性研究。更新系统评价和制作系统评价参考Cochrane系统评价手册。
（八）证据质量分级
证据质量评价整体采用GRADE的分级方法。为便于操作，初始证据质量分级将基于CANMAT 2018指南中的证据等级标准，将初始证据质量分为1~4级（ 表1 ）。根据GRADE方法，在证据分级过程中，要进一步考虑5个降级因素（偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性以及发表偏倚）和3个升级因素［效应量大、存在剂量反应关系及可能的混杂因素被恰当处理（负偏倚）］。填写证据概要表完成证据分级后，将通过结果总结表呈现证据。
针对每个临床问题进行证据汇总和展示时，指南制订组使用GRADEpro指南开发工具（ www.gradepro.org）构建GRADE证据概要和“证据到决策”（evidence to decision，EtD）的框架，以总结系统评价的结果 ［ 13 , 14 ］ 。每个临床问题对应的EtD表格均包括以下内容：与干预和对照措施相关的有效性和安全性，卫生资源占用，成本效益，患者价值观和偏好，对卫生公平性的影响，可接受性和可行性的部分。
（九）患者偏好与价值观调查
对证据质量较低或利弊差异不大的干预措施，证据评价组通过问卷调查或半结构化访谈对抑郁障碍患者进行价值观与偏好的调查。由小组成员收集整理患者的反馈结果，并提交至指南制订组，为形成推荐意见提供参考。
（十）形成推荐意见
针对每个临床问题，证据评价组根据当前证据形成相应的推荐意见以及证据决策表。指南制订组成员根据证据质量、患者偏好和价值观、卫生经济学分析和利弊平衡形成初步的推荐意见并确定推荐强度。通过 1~2 轮德尔菲（Delphi）法和 1~2轮线上或线下讨论，对推荐意见及其强度达成共识。达成共识的规则如下：若超过75%的参与共识投票的专家同意该条推荐意见，则达成共识；对于未达成共识的推荐意见，根据专家意见修改后进行第2轮德尔菲共识或讨论，直至达成共识或从指南中删除。推荐意见达成共识后，交由指导委员会审定通过。指导委员会在征得 75% 的指南制订组成员同意的情况下，可对推荐意见存在的重要问题进行修订和完善，并由指南秘书组如实记录整个修订过程。
（十一）外审
将达成共识的推荐意见交由外审组进行评审，外审组对指南全文和推荐意见进行审阅并提出反馈意见。指南秘书组回收反馈意见后，与指南制订组讨论，并根据外审意见对相应的推荐意见进行修改完善，最终提交指导委员会审核和批准。
（十二）指南发布与更新
推荐意见批准通过后，严格按照 RIGHT 的要求撰写指南初稿。并再次提交指导委员会批准。预计本指南全文将在2024年底出版。计划定期更新指南，启动指南更新主要考虑是否出现了新的循证医学证据，是否需要增加新的临床问题，以及是否有影响推荐意见的相关因素发生重大变化。
（十三）指南传播、实施与评价
指南发布后，主要通过以下方式对指南进行传播和推广：（1）开展学术讲座、撰写指南解读文章，通过专业期刊、网站、学术会议等形式进行介绍；（2）有计划地在全国范围内组织指南培训与推广工作，确保相关从业人员充分了解并正确应用指南；（3）制作口袋版指南，便于从业人员日常使用；（4）编写公众版指南，通过公众媒体、科普网站等平台发布，对指南诊疗理念进行科普；（5）指南发布 1~2 年后评价指南的实施对我国抑郁障碍诊疗现状的影响，了解指南的传播情况，评价指南实施对临床决策的影响；（6）适时发布指南英文版，加强国际交流与学术传播。
三、展望
抑郁障碍是社会、心理和生物因素综合作用的结果，是一种可防可控的精神障碍 ［ 15 ］ 。近年来我国抑郁障碍诊疗的社会需求呈暴发式增长，然而目前大量基层精神卫生人员专业知识和技能相对薄弱，服务能力有待提高 ［ 16 ］ 。新版抑郁障碍防治指南将在第2版的基础上，更新整体治疗目标，强化多维度评估、综合治疗技术、共病和特殊人群治疗、抑郁障碍预防等方面的推荐意见，并增加抑郁障碍筛查、亚型诊疗、数字疗法、自杀与非自杀性自伤、远程医疗和信息化管理等专业热点需求章节，可以预期适用于全国不同地区、不同层级和发展需要的医疗机构和专业人员，将有效提高我国抑郁障碍规范化诊疗能力及国际学术影响力，推动实现“到2030年抑郁障碍识别干预水平显著提高”的健康中国行动目标。
参考文献（略）
