咳嗽是肺癌患者最常见的自诉症状，严重影响患者生活质量。然而目前国际上肺癌相关性咳嗽管理指南和共识数量少且更新慢；我国尚无相关指南共识。根据文献报道，我国是全球肺癌疾病负担最重的国家，《肺癌相关性咳嗽诊疗中国专家共识》（以下简称“专家共识”）旨在为肺癌相关性咳嗽的规范化治疗与管理提供指导性建议，提升我国肺癌相关性咳嗽患者的生活质量和肿瘤支持治疗的整体水平。
《专家共识》专家组由肿瘤科、呼吸科、姑息治疗等领域专家组成，从Pubmed/Medline，Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文科技期刊全文数据库，检索2021年5月1日前文献，根据GRADE系统，将证据质量分为高、中、低、极低，即A、B、C、D共4级。
镇咳药物治疗
药物治疗是肺癌相关性咳嗽主要治疗方式。咳嗽可能存在中枢敏化的过程，应及早给予有效的镇咳治疗，尽早控制咳嗽症状。
可在病因治疗过程中，同时给予镇咳药物。中枢镇咳药物和外周镇咳药物是最主要的镇咳药物。
常用中枢和外周镇咳药物的用法推荐表
中枢镇咳药物
中枢镇咳药物是治疗肺癌相关性咳嗽的最有效药物，阿片类药物是最具代表性的中枢镇咳药物。系统评价和meta分析显示在各种治疗方式中，阿片类药物可以有效缓解肺癌相关性咳嗽。临床常用的中枢镇咳药物包括可待因、右美沙芬、吗啡、福尔可定等。
01可待因
可待因（甲基吗啡）是吗啡前体药物，可被肝脏中的细胞色素P450 2D6（CYP2D6）激活，在体内去甲基化后转化为吗啡，发挥作用。可待因可以选择性抑制咳嗽延髓中枢，镇咳作用强而迅速。美国胸科医师学会（CHEST）制定的《成人肺癌相关性咳嗽处理：胸部指南和专家小组报告》中指出，尽管关于可待因的镇咳研究在肺癌相关性咳嗽领域中最多，但由于可待因比其他阿片类药物有更多的不良反应，所以在肺癌相关性咳嗽治疗中，对可待因并不进行优先推荐。可待因的疗效和安全性依赖于CYP2D6 的活性和遗传多态性，个体差异使可待因的生物学效应具有不可预测性。部分患者因CYP2D6基因多态性差异导致可待因“超快代谢”，这种代谢差异将导致使用可待因后出现严重不良反应，临床中往往很难鉴别患者CYP2D6的基因多态性差异。同时应注意的是，多痰的咳嗽患者禁用可待因，以防止因抑制咳嗽反射而使痰液阻塞呼吸道，或继发感染而加重病情（2B）。
02右美沙芬
右美沙芬在结构上与吗啡具有相关性，但并不与μ受体结合，其镇咳机制尚不明确，可能与N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体和sigma-1受体相关。右美沙芬镇咳作用与可待因相似，但没有镇静和镇痛作用。临床中右美沙芬治疗肺癌相关性咳嗽的临床研究极少，在包括癌症患者在内的两个随机对照试验中，右美沙芬对咳嗽的改善程度优于安慰剂。右美沙芬在咳嗽治疗中用药时间往往较短，其药物依赖性被低估。近年来，滥用右美沙芬导致的药物依赖性逐渐引发关注，提示在肺癌相关性咳嗽治疗中也应考虑右美沙芬的药物依赖风险（2B）。
03吗啡
吗啡通过直接作用于中枢神经系统和含平滑肌的器官使动静脉血管舒张，周围血管阻力下降，作用于咳嗽中枢，产生镇咳作用。吗啡的镇咳疗效与镇痛疗效不同，不存在剂量依赖性的升高。如果咳嗽不被其他阿片类药物衍生物或其他手段所抑制，则应使用吗啡。考虑到其不良反应发生率较高，并具有成瘾性，尤其是便秘发生率较高，因此起始剂量通常为5 mg。对于已使用吗啡治疗癌痛的患者，可以将其剂量提高20%，观察疗效并关注不良反应情况（2B）。
04福尔可定
福尔可定在可待因的结构基础上添加了吗啉基团，使其不能在体内转化为吗啡，因此依赖性极小。10 mg福尔可定镇咳作用比15 mg可待因疗效更优且更持久。福尔可定可用于新生儿和儿童，呼吸抑制作用弱，不易引起便秘。对于肺癌患者而言，镇咳治疗时间较长，应兼顾镇咳疗效和呼吸抑制、便秘等不良反应的管理。因疗效和安全性的优势，福尔可定或可作为肺癌镇咳的首选药物（1A）。
其他可用于肺癌相关性咳嗽治疗的中枢镇咳药物还包括氢可酮、双氢可待因等。吗啡和可待因等吗啡类药物有呼吸抑制和成瘾性等风险，因此，在肺癌相关性咳嗽的治疗中限制了其长期应用的可能性。需要注意的是，对于存在疼痛的肺癌相关性咳嗽患者，如果患者已接受吗啡类药物镇痛治疗，那么在镇咳过程中应注意使用剂量，密切关注和管理不良反应。阿片类药物治疗通常会出现不同程度的不良反应，这些不良反应通过预防和合理管理往往可以较好地进行控制。
参考资料：
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会. 肺癌相关性咳嗽诊疗中国专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(35) : 2751-2759. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210603-01264.
